Vía biliar intra y extrahepática

Antes que nada, debemos explicar qué significa la palabra colestasis. La colestasis consiste en una obstrucción o disminución del flujo biliar desde la vesícula a través del hígado hasta el intestino y conlleva la acumulación del líquido biliar, responsable de la clínica que presenta Sandra, ese intenso picor. La obstrucción puede estar situada en cualquier porción de la vía biliar tanto en la parte intrahepática como en la extrahepática en cualquier caso el efecto resultante es el mismo.

Como su propio nombre indica en la colestasis intrahepática, la obstrucción esta situada en la porción intrahepática de la vía biliar. Se trata de una colestasis transitoria que ocurre en el tercer trimestre y que se resuelve tras el parto.  Se trata de la enfermedad hepática más frecuente durante el embarazo y la segunda causa de ictericia gestacional. Pero su importancia va más allá de la patología materna ya que se sabe que puede tener impacto en la salud del recién nacido. Se ha asociado a mayor tasa de parto prematuro a mayor tasa de necesidad de ingreso de UCI y a mayor mortalidad perinatal. La parte buena es que nos suele dar clínica y por tanto debemos conocer cuáles son los signos de alarma para consultar con nuestro gine.

Se trata de una enfermedad de origen desconocido y como hemos dicho relativamente frecuente ya que afecta entre el 0,2 y el 2% de los embarazos.

Existen diferentes hipótesis en cuanto al origen o los factores predisponentes que pueden ocurrir durante la gestación para que se dé esta alteración hepática.

• Durante el embarazo, y sobre todo durante el tercer trimestre, se produce un aumento de volumen plasmático y un aumento del volumen de sangre que mueve el corazón cada minuto. En el hígado en cambio no aumenta el flujo de sangre, de forma que la sangre digamos que pasa más despacio por el hígado y esto hace que haya una mayor acumulación de determinados productos.
• Por otro lado la secreción hormonal podría alterar la producción de bilis
• Algunas mutaciones cromosómicas que intervendrían en una disminución del transporte biliar

Los principales factores de riesgo para sufrir la colestasis intrahepática son la edad, la multipolaridad la gestación gemelar la hepatitis C y haber tenido una colestasis en  embarazos anteriores.

El diagnóstico de la colestasis intrahepática combina elementos clínicos y elementos analíticos. Es muy importante destacar que la ausencia de alteraciones analíticas no excluye la enfermedad ya que la clínica suele preceder las alteraciones analíticas una media de 2- 3 semanas.

Desde el punto de vista clínico suele presentarse en el tercer trimestre con un intenso picor con gran predominancia palmoplantar, característicamente no presentan lesiones más allá de pequeñas lesiones producidas por el propio rascado. El picor es de predominio nocturno y puede haber otros síntomas, pero mucho menos frecuentes como son las náuseas, los vómitos y las molestias en el hipocondrio derecho.

Desde el punto de vista de la analítica destaca una elevación de las transaminasas y de los ácidos biliares. La elevación de los ácidos biliares es la responsable de la sintomatología, pero además tiene un valor pronóstico.

La elevación de los ácidos biliares genera una inflamación sistémica produciendo aumento de la contractilidad uterina (riesgo de presentar contracciones y por tanto aumento riesgo de parto prematuro), aumento del tránsito intestinal fetal (expulsión de meconio) y aumento de contractilidad de vellosidades de la placenta pudiéndose alterar la oxigenación del bebe. Es por todo ello que actualmente la elevación de los ácidos biliares nos sirve para determinar aquellas pacientes que presentan mayor riesgo de tener complicaciones.

En cuanto al manejo y tratamiento debemos tener en cuenta que tenemos dos pacientes por un lado la mamá y por otro al bebé.

En cuanto a la clínica materna debemos utilizar estrategias que permitan disminuir ese intenso picor, pero debemos saber que estas herramientas no mejorarán los resultados perinatales. Podemos utilizar cremas emolientes que alivian el picor y determinados fármacos que tienen como objetivo disminuir los ácidos biliares responsables de la sintomatología.

En cuanto al bebé es de vital importancia el momento del embarazo en el que se realiza el diagnóstico. Sabemos que cuando los ácidos biliares están elevados, aumentan las probabilidades de que existan complicaciones perinatales y por tanto si el diagnóstico se realiza una vez el bebé ya está a término, es decir por encima de las 37 semanas, lo indicado es finalizar el embarazo. Si el diagnóstico se produce antes de ese momento deberemos hacer controles en función de la sintomatología y de la analítica con el objetivo de alcanzar esas 37-38 semanas de gestación.

En el caso de no evidenciar la elevación de los ácidos biliares el manejo nos lo orientará la sintomatología de la paciente pudiendo ser más conservadores.

Debido a la elevada recurrencia en gestaciones posteriores conviene realizar estudio de la vía hepatobiliar en aquellas mujeres que han tenido una colestasis intrahepática antes de su segundo embarazo.

¿Habíais oído hablar o conocíais a alguien que hubiese tenido esta patología al final del embarazo? ¡Espero que os haya resultado útil y que si no la conocíais hayáis aprendido algo nuevo!

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A priori parece una pregunta un tanto absurda puesto que todas las mujeres (y hombres) deberíamos saber qué es el ciclo menstrual. Pero la realidad es que cuando yo lo pregunto en la consulta muchas veces la respuesta se reduce a la menstruación. Y el ciclo menstrual va mucho más allá, la menstruación es una de sus consecuencias, pero tener un ciclo menstrual sano nos habla de una mujer con un buen estado de salud. No en vano la Asociación Americana de Obstetricia y Ginecología emitió un comunicado oficial en el que reconocía el ciclo menstrual como el quinto signo vital. Y es que debemos tener claro que el ciclo menstrual tiene importancia más allá de nuestra capacidad reproductiva.

Cuando en consulta explico qué es el ciclo menstrual siempre os digo que se trata de un baile de hormonas que van produciendo distintos efectos en las distintas partes de nuestro aparato reproductor genital femenino.

En esta imagen se ve super bien resumido lo que ocurre durante el ciclo menstrual tanto a nivel hormonal, ovárico y uterino. La he tomado prestada del libro “La revolución de la menstruación” de Xusa Sanz. Os recomiendo un montón su lectura!

FASE FOLICULAR

La fase folicular se inicia en el primer día de regla. Como siempre explico el ciclo menstrual se inicia en el cerebro; cuando tenemos la regla el hipotálamo detecta un nivel muy bajo de hormonas y activa la liberación de FSH. Ésta a nivel de los ovarios produce la proliferación de los folículos que según vaya avanzando esta fase secretan elevadas cantidades de estrógenos. A la vez en los ovarios se secreta la inhibina para evitar una superproducción de FSH.

A nivel ecográfico veremos un ovario con bastantes folículos de tamaño no muy grande (<20mm) En el útero veremos un endometrio que denominamos proliferativo que engruesa poco a poco según sube la concentración de estrógenos. En esta fase se realiza la selección de un folículo dominante que será el que ovulará.

Cuando los niveles de estrógenos se elevan mucho el hipotálamo lo detecta y activa la secreción de otra hormona la LH. La ovulación se produce tras 24 o 48 horas del pico de LH y de estrógenos. La fase folicular termina con la ovulación. Toda la fase folicular tiene como único objetivo conseguir LA OVULACION. Seleccionar el mejor folículo para conseguir un embarazo.

En la que ecografía podemos detectar algunos cambios cuando estamos próximos a la ovulación. En el útero el endometrio adquiere un grosor importante visualizándose el signo ecográfico de triple línea y en los ovarios podemos visualizar el folículo dominante que próximamente ovulará. Debemos  recordar que el principal objetivo del ciclo menstrual es la reproducción, por tanto, el endometrio debe estar preparado para albergar a un futuro embrión en cada ciclo.

FASE LÚTEA

Ocurre desde la ovulación hasta la menstruación o implantación de un embrión.

El folículo dominante que ha expulsado el ovocito (a partir de ahora llamado cuerpo lúteo) sigue produciendo hormonas: estrógenos pero sobre todo cantidades importantes de progesterona. Esta secreción de progesterona es detectada de nuevo por nuestro cerebro y hace que el hipotálamo deje de producir FSH y LH. Una fase lútea adecuada dura entre 10 y 16 dias.

Cuando se ha conseguido embarazo se mantiene la secreción de progesterona por parte del ovario. En la ecografía veremos un cuerpo lúteo persistente y a los 10-15 días de la falta podremos ver la imagen intrauterina de embarazo.

A los 14-16 días de la ovulación si no se ha conseguido embarazo se degradará el cuerpo lúteo y con él, los niveles de progesterona y estrógenos descenderán mucho. En el endometrio se secretarán prostaglandinas que junto con la bajada hormonal producirán la descamación del endometrio es decir la menstruación. En ese momento nuestro hipotálamo lo percibirá y enviará la señal para estimular la secreción hormonal empezando así un nuevo ciclo. Como podéis ver si no hay ovulación no se produce cuerpo lúteo y por tanto no habrá ni embarazo ni menstruación. La ovulación no es solo imprescindible para el embarazo si no también para tener la regla. Otro día hablaremos de como podemos registrar el ciclo para saber si tenemos un ciclo menstrual sano.

Desde el punto de vista ecográfico si no ha habido embarazo veremos en el ovario el cuerpo lúteo que se asemeja a un globo deshinchándose y arrugado y en el útero un endometrio grueso que denominamos de segunda fase. Si hacemos la ecografía con regla a veces podemos visualizar el endometrio con contenido liquido (sangre) y pequeñas contracciones que son las responsables de la expulsión de la sangre hacia la vagina.

CUÉNTAME TU EXPERIENCIA

¿Conocíais las distintas fases y todo lo que pasa en ellas? Os animo mucho a que hagáis un ejercicio de autoconocimiento, entendiendo vuestro cuerpo. Esto además de empoderaros os permitirá detectar situaciones que se salen de la normalidad y por tanto consultar con el ginecólogo. Recordemos que el ciclo menstrual y la regla forman parte de nuestra fisiología y por tanto no deben limitarnos en nuestras actividades diarias. ¡Espero que os haya resultado útil.

¡Gracias por leerme!