Sandra está embarazada de 32 semanas y lleva varios días que se despierta de madrugada por un intenso picor, le pica la tripa, los brazos, las piernas, vamos por todos sitios! ¡Es horrible! Anoche ya fue excesivo y además empezaron a picarle muchísimo las plantas de los pies y las palmas de las manos. Se desveló del picor y no hacia más que mirar sus plantas y palmas y la verdad que no se veía ningún granito o erupción. ¿Os suena? Hoy vamos a hablar de la patología que tiene Sandra: la colestasis intrahepática.
Vía biliar intra y extrahepática
Antes que nada, debemos explicar qué significa la palabra colestasis. La colestasis consiste en una obstrucción o disminución del flujo biliar desde la vesícula a través del hígado hasta el intestino y conlleva la acumulación del líquido biliar, responsable de la clínica que presenta Sandra, ese intenso picor. La obstrucción puede estar situada en cualquier porción de la vía biliar tanto en la parte intrahepática como en la extrahepática en cualquier caso el efecto resultante es el mismo.
Como su propio nombre indica en la colestasis intrahepática, la obstrucción esta situada en la porción intrahepática de la vía biliar. Se trata de una colestasis transitoria que ocurre en el tercer trimestre y que se resuelve tras el parto. Se trata de la enfermedad hepática más frecuente durante el embarazo y la segunda causa de ictericia gestacional. Pero su importancia va más allá de la patología materna ya que se sabe que puede tener impacto en la salud del recién nacido. Se ha asociado a mayor tasa de parto prematuro a mayor tasa de necesidad de ingreso de UCI y a mayor mortalidad perinatal. La parte buena es que nos suele dar clínica y por tanto debemos conocer cuáles son los signos de alarma para consultar con nuestro gine.
Se trata de una enfermedad de origen desconocido y como hemos dicho relativamente frecuente ya que afecta entre el 0,2 y el 2% de los embarazos.
Existen diferentes hipótesis en cuanto al origen o los factores predisponentes que pueden ocurrir durante la gestación para que se dé esta alteración hepática.
- Durante el embarazo, y sobre todo durante el tercer trimestre, se produce un aumento de volumen plasmático y un aumento del volumen de sangre que mueve el corazón cada minuto. En el hígado en cambio no aumenta el flujo de sangre, de forma que la sangre digamos que pasa más despacio por el hígado y esto hace que haya una mayor acumulación de determinados productos.
- Por otro lado la secreción hormonal podría alterar la producción de bilis
- Algunas mutaciones cromosómicas que intervendrían en una disminución del transporte biliar
Los principales factores de riesgo para sufrir la colestasis intrahepática son la edad, la multipolaridad la gestación gemelar la hepatitis C y haber tenido una colestasis en embarazos anteriores.
El diagnóstico de la colestasis intrahepática combina elementos clínicos y elementos analíticos. Es muy importante destacar que la ausencia de alteraciones analíticas no excluye la enfermedad ya que la clínica suele preceder las alteraciones analíticas una media de 2- 3 semanas.
Desde el punto de vista clínico suele presentarse en el tercer trimestre con un intenso picor con gran predominancia palmoplantar, característicamente no presentan lesiones más allá de pequeñas lesiones producidas por el propio rascado. El picor es de predominio nocturno y puede haber otros síntomas, pero mucho menos frecuentes como son las náuseas, los vómitos y las molestias en el hipocondrio derecho.
Desde el punto de vista de la analítica destaca una elevación de las transaminasas y de los ácidos biliares. La elevación de los ácidos biliares es la responsable de la sintomatología, pero además tiene un valor pronóstico.
La elevación de los ácidos biliares genera una inflamación sistémica produciendo aumento de la contractilidad uterina (riesgo de presentar contracciones y por tanto aumento riesgo de parto prematuro), aumento del tránsito intestinal fetal (expulsión de meconio) y aumento de contractilidad de vellosidades de la placenta pudiéndose alterar la oxigenación del bebe. Es por todo ello que actualmente la elevación de los ácidos biliares nos sirve para determinar aquellas pacientes que presentan mayor riesgo de tener complicaciones.
En cuanto al manejo y tratamiento debemos tener en cuenta que tenemos dos pacientes por un lado la mamá y por otro al bebé.
En cuanto a la clínica materna debemos utilizar estrategias que permitan disminuir ese intenso picor, pero debemos saber que estas herramientas no mejorarán los resultados perinatales. Podemos utilizar cremas emolientes que alivian el picor y determinados fármacos que tienen como objetivo disminuir los ácidos biliares responsables de la sintomatología.
En cuanto al bebé es de vital importancia el momento del embarazo en el que se realiza el diagnóstico. Sabemos que cuando los ácidos biliares están elevados, aumentan las probabilidades de que existan complicaciones perinatales y por tanto si el diagnóstico se realiza una vez el bebé ya está a término, es decir por encima de las 37 semanas, lo indicado es finalizar el embarazo. Si el diagnóstico se produce antes de ese momento deberemos hacer controles en función de la sintomatología y de la analítica con el objetivo de alcanzar esas 37-38 semanas de gestación.
En el caso de no evidenciar la elevación de los ácidos biliares el manejo nos lo orientará la sintomatología de la paciente pudiendo ser más conservadores.
Debido a la elevada recurrencia en gestaciones posteriores conviene realizar estudio de la vía hepatobiliar en aquellas mujeres que han tenido una colestasis intrahepática antes de su segundo embarazo.
¿Habíais oído hablar o conocíais a alguien que hubiese tenido esta patología al final del embarazo? ¡Espero que os haya resultado útil y que si no la conocíais hayáis aprendido algo nuevo!
¡Gracias por leerme!
