La hiperplasia endometrial es una proliferación excesiva de las glándulas del endometrio. Es un diagnóstico bastante frecuente pero que sin embargo es bastante desconocida. En ocasiones puede asustar este diagnóstico pero como ahora veremos en la mayoría de casos se trata de una patología con excelente control con el tratamiento correcto.
Se debe a un desajuste en la secreción hormonal, existiendo un estímulo mantenido por parte de los estrógenos con una deficiencia de progesterona. Esto puede ocurrir en varias situaciones clínicas ya sea por un hiperestrogenismo o por una deficiencia de progesterona. Este estimulo estrogénico produce una actividad excesiva de las glándulas endometriales provocando un amplio abanico de cambios en las células del endometrio que pueden alcanzar hasta el cáncer de endometrio.
FACTORES DE RIESGO:
- Edad
- Nuliparidad
- Obesidad
- Diabetes mellitus
- Situaciones con baja actividad ovárica: ciclos anovulatorios, SOP, perimenopausia
- Algunos tumores ováricos
- Tratamientos hormonales formados solo por estrógenos (formalmente contraindicados)
- Toma de tamoxifeno
- Síndromes genéticos: Lynch asociado a pólipos y cáncer de colon
Se ha estimado que la incidencia de hiperplasia endometrial es tres veces mayor que el número de casos de cáncer de endometrio. Se cree que la hiperplasia endometrial es un precursor del cáncer de endometrio, si se detecta a tiempo, se puede realizar la prevención de la progresión del cáncer.
Para limitar el número de casos de neoplasia maligna endometrial, es necesario diagnosticar y tratar adecuadamente la hiperplasia endometrial. Recordemos que el cáncer de endometrio es la cuarta causa de cáncer en mujeres a nivel mundial y puede afectar tanto a mujeres premenopáusicas como a menopáusicas.
CLÍNICA
La presentación más común es el sangrado uterino anormal, que puede ser en forma de menorragia (sangrado menstrual abundante), metrorragia (sangrado irregular), o sangrado posmenopáusico. Algunas mujeres pueden presentar secreción anormal, que puede ser maloliente o manchada de sangre. La prueba de Papanicolaou puede mostrar células glandulares anormales o células endometriales atípicas, que justifican una evaluación adicional.
Las mujeres saben que tener una alteración del patrón de sangrado o un sangrado después de la menopausia es un signo de alarma, seguramente por ello el 70% de los canceres de endometrio se detectan en estadios precoces. Cualquier sangrado postmenopáusico debe ser estudiado.
Ecográficamente sospechamos la hiperplasia endometrial al visualizar un engrosamiento del endometrio. La ecografía transvaginal es la mejor técnica para la valoración del endometrio ya que es muy accesible y la medición del endometrio es realmente sencilla.
En mujeres premenopáusicas: Los estudios han demostrado que podría haber una superposición entre el grosor endometrial normal y anormal. Al tratarse de mujeres que siguen teniendo un nivel importante de secreción de estrógenos el grosor endometrial que nos debe hacer sospechar es aquel que sea mayor de 7mm. (RCOG)
En mujeres postmenopáusicas: Las revisiones sistemáticas han sugerido que cuando el grosor del endometrio es inferior a 3 o 4 mm, la probabilidad de cáncer de endometrio se reduce a menos del 1% y, por lo tanto, no se requiere muestreo. Se indican evaluaciones adicionales como la histeroscopia o la biopsia endometrial si el grosor endometrial es superior a 4 mm o no se puede visualizar correctamente.
TRATAMIENTO
Algunos de los factores de riesgo son modificables con cambios en los hábitos de vida: obesidad, diabetes mellitus, la resistencia a la insulina que puede haber detrás del SOP… Por lo que la primera estrategia a realizar es revisar cómo son nuestros hábitos: mejorar alimentación, incorporar ejercicio físico a nuestro día a día incorporando el entrenamiento de fuerza, revisar que fármacos estamos tomando y evaluar junto a nuestro ginecólogo si pudieran estar favoreciendo la hiperplasia. Cabe recordar que los tratamiento hormonales de solo estrógenos estás desaconsejados debido que a que producen un aumento de riesgo de hiperplasia endometrial
El tratamiento siempre debe individualizarse y basarlo en el resultado de la biopsia. La característica más importante del resultado de la biopsia es la presencia de atipias: alteraciones visibles al microscopio en las células endometriales.
Manejo de una hiperplasia endometrial SIN ATIPIAS
El riesgo de progresión a cáncer de endometrio es muy bajo, menos del 5% al cabo de 20 años.
La resolución espontánea (no tratar) puede ocurrir, si se corrige el medio hormonal (causas reversibles de exceso de estrógeno como la obesidad y el uso de tratamiento hormonal), en el 74.2 -81% de los casos. El tratamiento con progesterona para contrarrestar el exceso de estrógenos ha demostrado mayor tasa de resolución de enfermedad (89-96%)
Para el tratamiento se pueden usar tanto el DIU de levonorgestrel como los anticonceptivos de solo gestágenos en pauta continua. Sin embargo, se prefiere el DIU-LNG porque tiene efectos secundarios más bajos, una mayor tasa de resolución de la enfermedad y menor sangrado por vagina. Este aumento de la eficacia puede atribuirse a la mayor concentración local de levonorgestrel en el endometrio. En algunas pacientes se podrían combinar ambos tratamientos individualizando cada caso.
El tratamiento debemos mantenerlo al menos seis meses y se recomienda realizar controles ecográficos +/- biopsia endometrial en función de los factores de riesgo de cada paciente.
La cirugía no es el tratamiento de primera línea en este grupo de pacientes ya que el tratamiento farmacológico tiene excelentes tasas de control de la enfermedad. Se reserva para casos concretos: persistencia de la hiperplasia a pesar de tratamiento médico, paciente que rechaza realizar controles, persistencia del sangrado a pesar del tratamiento incluso combinando DIU y progesterona oral.
Manejo de la hiperplasia CON ATIPIAS
La hiperplasia con atipias tiene un alto riesgo de progresión a neoplasia maligna invasiva. La presencia de atipia tiene un mayor riesgo de progresión a neoplasia maligna invasiva, pudiendo ser del 27.5% si no se trata. Además, en el 43% de los casos podría coexistir con una neoplasia endometrial.
Teniendo en cuenta el riesgo de progresión a adenocarcinoma endometrial, el tratamiento de elección es la histerectomía total.
En mujeres postmenopáusicas se recomienda realizar histerectomía + anexectomía bilateral, es decir quitar todo el aparato genital interno (útero, trompas y ovarios).
En mujeres premenopáusicas, la decisión de quitar las trompas y los ovarios debe ser tomado caso por caso, individualizando el tratamiento. Realizar la anexectomía implicaría producir una menopausia quirúrgica que puede además de ser difícil para nuestra paciente, tener implicaciones a nivel del metabolismo óseo, cardiovascular, neurológico etc
En la inmensa mayoría de casos el tratamiento adecuado de la hiperplasia es curativo sin necesitar más tratamientos y sin que haya progresión a cáncer endometrial.
Espero que te haya resultado útil y gracias por leerme 😀
